Globuli rossi piccoli e numerosi: cause e cosa fare

Avete ritirato le analisi del sangue e nel referto compaiono globuli rossi numerosi ma più piccoli del normale: il numero di eritrociti (RBC) è normale o addirittura alto, mentre il volume corpuscolare medio (MCV) è basso. Questa combinazione si chiama microcitosi e, nella grande maggioranza dei casi, riconosce due cause principali: il tratto talassemico (talassemia minor), una caratteristica ereditaria in genere benigna e molto diffusa in Italia, oppure una carenza di ferro, che invece va cercata e corretta. La buona notizia è che quasi mai si tratta di qualcosa di grave; la regola d’oro, però, è una sola: il referto va sempre interpretato dal medico, che con pochi esami mirati distingue le due situazioni.

Cosa significa “globuli rossi piccoli” nel referto

I globuli rossi trasportano l’ossigeno grazie all’emoglobina, la proteina che li riempie e dà loro il colore rosso. L’emocromo misura, tra le altre cose:

• RBC: il numero di globuli rossi per unità di volume;
• MCV (volume corpuscolare medio): la “taglia” media dei globuli rossi. Si parla di microcitosi quando è sotto gli 80 femtolitri circa;
• Hb (emoglobina): la quantità totale di emoglobina, che definisce se c’è anemia oppure no;
• RDW: quanto i globuli rossi sono diversi tra loro per dimensione.

Quando c’è meno emoglobina disponibile per ogni cellula, il midollo osseo produce globuli rossi più piccoli e più pallidi. In alcune condizioni, come il tratto talassemico, il midollo “compensa” producendone di più: ecco perché il referto può mostrare globuli rossi numerosi ma piccoli. È un quadro di laboratorio, non una diagnosi: il significato dipende dalla causa che c’è dietro.

Le due cause principali della microcitosi

Talassemia minor (tratto talassemico)

La talassemia è un gruppo di malattie ereditarie in cui la produzione delle catene dell’emoglobina è ridotta. Chi eredita il difetto da un solo genitore è portatore sano (talassemia minor o tratto talassemico): in Italia, soprattutto in Sardegna, Sicilia e nelle aree del delta del Po, i portatori sono centinaia di migliaia. Il portatore sano in genere sta bene e non ha bisogno di alcuna terapia: il suo emocromo mostra tipicamente globuli rossi numerosi, piccoli (MCV basso) e un’emoglobina normale o solo lievemente ridotta. È un quadro stabile nel tempo, spesso scoperto per caso e presente anche in altri familiari.

Conoscere la propria condizione di portatore è importante soprattutto in vista di una gravidanza: se entrambi i genitori sono portatori, esiste la possibilità di trasmettere al figlio la forma grave (talassemia major). Per questo, in caso di sospetto, il medico prescrive l’elettroforesi dell’emoglobina e può proporre una consulenza genetica alla coppia.

Carenza di ferro (sideropenia)

Il ferro è indispensabile per costruire l’emoglobina: quando scarseggia, i globuli rossi diventano piccoli e, se la carenza si aggrava, diminuiscono anche di numero e l’emoglobina scende (anemia sideropenica). Le cause più frequenti sono le perdite di sangue, anche modeste ma continue: mestruazioni abbondanti, piccoli sanguinamenti gastrointestinali, uso cronico di antinfiammatori. Contano anche gli apporti insufficienti con la dieta, il ridotto assorbimento (per esempio nella celiachia) e l’aumentato fabbisogno in gravidanza e nella crescita.

Cause meno comuni

Più raramente la microcitosi dipende da malattie infiammatorie croniche (la cosiddetta anemia da infiammazione), da forme rare come l’anemia sideroblastica o dall’esposizione al piombo. Sono situazioni che il medico prende in considerazione quando il quadro non è tipico o gli esami di primo livello non tornano.

Come si distinguono: gli esami che chiede il medico

Distinguere tratto talassemico e carenza di ferro è fondamentale, perché le conseguenze pratiche sono opposte: nel primo caso non serve terapia, nel secondo bisogna reintegrare il ferro e soprattutto capire perché è sceso. Gli esami più utili sono:

• ferritina: fotografa le riserve di ferro. Bassa nella sideropenia, normale nel portatore di talassemia;
• sideremia e transferrina: completano lo studio del metabolismo del ferro;
• elettroforesi dell’emoglobina: nella beta-talassemia minor mostra un aumento dell’emoglobina A2; è l’esame chiave per confermare il tratto talassemico;
• RDW: tende a essere aumentato nella carenza di ferro e più spesso normale nel tratto talassemico.

Un indizio pratico: nel tratto talassemico i globuli rossi sono tanti e piccoli con emoglobina quasi normale, mentre nella carenza di ferro avanzata i globuli rossi tendono a essere pochi e piccoli. Ma le due condizioni possono anche coesistere nella stessa persona: per questo l’interpretazione spetta sempre al medico, non al confronto “fai da te” con i valori di riferimento.

Sintomi: quando la microcitosi si fa sentire

Il portatore di talassemia minor di solito non ha alcun sintomo. La carenza di ferro, invece, quando arriva all’anemia può dare stanchezza persistente, pallore, fiato corto sotto sforzo, mal di testa, unghie fragili, caduta di capelli e talvolta capogiri. Se la stanchezza è il vostro problema principale, vale la pena ricordare che non dipende solo dai globuli rossi: anche un riposo notturno di scarsa qualità pesa molto, come spieghiamo nella guida su come migliorare il sonno per ridurre la stanchezza. E se compaiono capogiri ricorrenti, può esservi utile l’approfondimento sulle vertigini e le loro cause.

Terapie: cosa si fa (e cosa non si fa)

Se è carenza di ferro

La terapia è la supplementazione di ferro, in genere per bocca (per esempio sali ferrosi o ferro in formulazioni più tollerabili), per alcuni mesi, fino a ricostituire le riserve. Dal banco della farmacia due consigli pratici: il ferro si assorbe meglio a stomaco vuoto e in presenza di vitamina C, mentre tè, caffè, latticini e alcuni farmaci (antiacidi, inibitori di pompa) ne riducono l’assorbimento; ed è normale che le feci diventino scure durante la terapia. Altrettanto importante è che il medico cerchi la causa della carenza, specie dopo i 50 anni o se non ci sono spiegazioni ovvie.

Se è talassemia minor

Il portatore sano non deve assumere ferro “per correggere” l’emocromo: le sue riserve sono normali e un eccesso di ferro può essere dannoso. L’unica eccezione è la coesistenza di una vera carenza documentata dalla ferritina. In pratica: niente integratori di ferro di propria iniziativa solo perché l’MCV è basso.

Quando andare dal medico

Un referto con globuli rossi piccoli merita sempre una valutazione medica, senza urgenza ma senza rimandare troppo. Rivolgetevi al medico in tempi brevi se, oltre alla microcitosi, notate:

• stanchezza marcata, fiato corto, palpitazioni o pallore evidente;
• emoglobina bassa nel referto (anemia), soprattutto se in peggioramento rispetto a esami precedenti;
• sangue nelle feci, feci nere, mestruazioni molto abbondanti o perdite di sangue inspiegate;
• calo di peso non voluto o dolori addominali persistenti;
• una gravidanza in corso o in programma, specie se in famiglia ci sono portatori di talassemia.

Evitate il fai da te: assumere ferro senza diagnosi può mascherare un problema o risultare inutile e mal tollerato. Il farmacista può aiutarvi a leggere il referto e a capire l’urgenza, ma la diagnosi e la terapia spettano al medico.

Il farmacista risponde

Ho l’MCV basso da anni ma sto bene: devo preoccuparmi?

Un MCV basso stabile da anni, con emoglobina normale e senza sintomi, è molto spesso un tratto talassemico, condizione benigna che non richiede terapia. Vale comunque la pena confermarlo una volta per tutte con ferritina ed elettroforesi dell’emoglobina prescritte dal medico: saperlo è utile anche per i familiari e in vista di una gravidanza.

Posso prendere un integratore di ferro da banco in attesa della visita?

Meglio di no. Se la causa è il tratto talassemico il ferro è inutile e potenzialmente dannoso; se è una carenza vera, assumerlo prima degli esami può alterare i valori e ritardare la ricerca della causa del sanguinamento. Fate prima ferritina e gli esami richiesti dal medico, poi si decide.

La dieta può bastare a correggere una carenza di ferro?

Una dieta ricca di ferro (carne, pesce, legumi, abbinati a fonti di vitamina C) aiuta a prevenire la carenza, ma quando le riserve sono già esaurite di solito non basta: servono mesi di supplementazione alle dosi indicate dal medico. La dieta resta però un alleato prezioso per non ricaderci.

Fonti di questo articolo

• ISSalute (Istituto Superiore di Sanità), Anemia da carenza di ferro: disturbi, cause e cura
• ISSalute (Istituto Superiore di Sanità), Talassemia: malattie rare di origine ereditaria
• DeLoughery TG. Microcytic anemia. N Engl J Med. 2014;371(14):1324-1331. PMID: 25271605